新英格兰医学杂志：美国远程医疗的现状（下）

作者：美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医生林艳丰；美国凯撒北加州医疗系统家庭医生谢党赐；美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医生陈雄鹰

编者按：接新英格兰医学杂志：美国远程医疗的现状（上）一文

小结：DorseyER和TopolEJ医生的文章可能对美国目前行医模式的影响及对中国医疗改革的借鉴作用

美国远程医疗已经进行了近20年，虽然发展很快，但运用还是非常局限，用在神经内科、放射科和急诊科比较多一些。美国退伍军人医院因为医生人手的缺乏，在其他一些科室比如急诊科、放射科，远程医疗运用得很广泛。

在美国执业的医生因为所处的行医环境和地理位置的不同，对于远程医疗运用和发展的觉察也不一样。比如，在边远地区中小医院行医的医生就会感到“远程医疗在不断地渗透和扩大”，因为除了上面所讲的远程卒中医疗、远程重症医疗，远程传染科会诊（TeleID）和远程皮肤科会诊（TeleDerm）等在他们身边不断地涌现，甚至他们自己也直接参与远程医疗。这其中的道理很简单，因为这些在边远地区行医的医生更需要得到有关方面的帮助，尤其是来自专科的技术力量的协助。同样，在大医院或者在学术医疗中心行医的相关医生，他们也日益地感觉到他们的医术通过远程医疗不断地输送到边远地区。有时，在大医院或者在学术医疗中心工作的医生或许会不时收到远程医疗公司招募员的广告和电话邀请他们全职或半职加盟到远程医疗商业公司等。

北加州Kaiser作为美国广泛开发和应用电子科技包括远程医疗的医疗系统之一，已广泛应用远程医疗多年了。除了上面所列举的各种远程医疗服务，还可以从以下几点进一步了解其应用的概况。①医生与患者的交流：医生每天都有一定比例的时间与患者交流（也可由患者通过电邮、电话送入信息），医生可使用电邮、电话或视频的方式，通过交流按患者的需求做分诊（例如回答问题、处理轻微小病、排上门诊看医生，或对急诊直接引导患者到就近医院看急症）。这一模式是由有经验的临床医生来做，分诊是非常有效的，这不仅提高了服务质量，还避免了患者盲目到门诊或看急诊，为患者省事省钱，让患者得到及时高质量的服务。对于Kaiser集团来讲，远程医疗可以服务更多的患者，也能省时省钱。②通过以上相同手段对慢性病进行管理，对患者来讲，不必都需要到诊所诊治。③通过以上相同手段对健康会员做健康教育、疾病预防和肿瘤筛查。④远程监测患者，尤其是刚出院的患者（例如心衰患者），通过这种远程监测，可以提高慢性病长期护理的质量、减少住院率和延长寿命。⑤医生之间的交流，尤其是主诊医生或急诊医生与各专科医生的交流。每位医生都配了手提电脑和智能手机，可以直接视频，以提高诊治的及时，提高质量。⑥Kaiser系统內还有一种非常特殊的远程医疗摸式，称之为远程皮肤科（telederm)，主诊医生在门诊看了皮肤科病例的同时，可以在门诊用特殊的照像机（这种像机可以看到皮肤内层，帮助诊断黑色素瘤），然后将这些照片与门诊医生所写的病历通过互联网转给皮肤科医生，通常等候20分钟后，就会得到皮肤科医生的反馈。让患者可以得到及时和高质量的诊疗。⑦对近期出院患者，由指定的注册护士与患者联系，落实患者正确理解目前的用药，而后由互联网转给医生确认。这样可以帮助患者遵医嘱和减少医疗差错。

DorseyER和TopolEJ医生从看到的塑造美国远程医疗活动的轨迹把它归纳为三个大的趋势，通过详尽的分析给大家展现了远程医疗开发和发展所面临的机会和挑战。他们指出了保险对远程医疗服务的回报有限性和零碎化是远程医疗发展的关键问题，同时也强调目前开展远程医疗面临的挑战（包括：医患关系和医疗质量；多个医生对同一患者提供医疗服务的零碎性和不连续性；潜在的控制性药物滥用问题，例如阿片类药物开具过多；国家执照的法律和资格认证问题等法律问题；社会问题，例如中产阶层患者和经济上处于弱势患者之间在现代电子技术运用的鸿沟）。然而最关键的是，DorseyER和TopolEJ医生充分肯定了远程医疗近10多年来所取得的成绩，指明了远程医疗发展的巨大前景和有益于患者健康的多种用途。

中国的远程医疗事业近几年也开展得蓬蓬勃勃。通过对DorseyER和TopolEJ医生这篇文章的介绍，我们希望美国远程医疗的经验与教训能对中国同仁有所参考和启迪，从美国远程医疗存在的问题与面临的挑战中找到自己的契机，以便在此基础上找到适合国情的方法和措施，并加以推广，从而能最终的造福于广大的患者。国内的三甲医院也可以像美国的学术医疗中心一样，把高新尖的技术和行医理念通过远程医疗的方式传到小的医院和诊所，从而达到最终让更多的患者受益的目的。

最后要强调的是：不管远程医疗怎么发展，都应该围绕着“增加大多数人的就医机会、提高医疗质量、和降低医疗费用”这三个基本要素。只有这样，这个新的医疗模式才会生存和健康发展。出于不同目的的，比如以赢利为驱动，那么只会把这个可能非常有实际意义的医疗模式引入歧途。

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