公立医院“去编”不是简单地“打破铁饭碗”

关于公立医院取消编制的讨论由来已久，但是如何稳妥地改革这项持续了长达近40年的管理制度，很多人心里还是不免有些担忧的，要做的功课还有很多。

“中间人”最难办

取消公立医院编制，是整个社会发展的大势所趋。“去编”看起来是一句简单的话，但其具体内容与实施却是非常复杂的。实行编制管理备案制，因岗设人，是实现从身份管理到岗位管理的有效措施。但是，老人老办法，新人新办法，最难办的却是过渡中的“中间人”。如何保证在编人员与编外人员福利待遇并轨，需要相关部门尽快制定、出台对应的过渡配套政策，实现编内与编外人员在人事管理、工资福利、社会保障、职称晋升与人才流动等方面的一视同仁。

长期以来，传统的编制管理体系无论是对内部的编制人员还是编外人员，都显现出明显的弊端。编制捆绑着高福利，在一家医院，同样是医生，干着同样的活，却因编制内外之分，拿着不一样的薪酬待遇，形成了“有编制的少干活多拿钱，没编制的多干活少拿钱”的怪象，严重影响着编外人员的工作积极性。对此，南昌大学第二附属医院全省率先实现编制内外“同工同酬”，努力确保编外人员获得公平待遇，调动工作积极性。

此外，更大的弊端还在于阻滞医疗人才的自由流动，传统的编制管理已明显不适应新时期公立医院的发展需求。受制于编制，江西同一地区不同医院间的人才流动，往往因编制名额有限收到束缚，可想全国医疗人才的自由流动更是难上加难。这也成为医疗改革推进过程中，分级诊疗难以取得明显效果的重要原因之一。因此，大力倡导编制改革，给医务人员“松绑”，实现医疗人才的自由流动，让医生从“单位人”变成“社会人”，进而助推分级诊疗的实现。

文/南昌大学第二附属医院院长程晓曙

整理/特约记者戴岳华

人才管理有了现实压力

在过去几十年里，编制对公立医院的发展和人才队伍稳定起到了积极作用。但随着医改的不断深入，我国公立医院的职能任务、拨款渠道、所有制结构以及医学模式等已发生重大变化，传统的编制管理已不再适应公立医院发展的需要。

近年来，我国卫生事业快速发展，医院床位数、医务人员数快速增长，但是公立医院的在编人数却基本没有增加，其在整个医院职工中的比例越来越低。以安徽省儿童医院来说，1700名职工中编制内人数仅260余人。这样就产生了一个“怪现状”：在一家医院里，同样是医生，干着同样的活，却存在编制内外之分，编制人员的福利待遇、绩效工资往往优于编外人员，形成事实上的同工不同酬。大量编制外人员，他们是医院建设和发展的主力军，在工资待遇等方面却受到不公的待遇。由于编制职数的限制，专业技术人员的晋升受到限制，严重挫伤医务人员的积极性。

更为关键的是，编制管理造成了部分无编职工归属感、进取感、职业荣誉感的丧失；而一些在编职工则抱着“吃皇粮”的态度，拿着高职称的工资，工作积极性和主动性都不高。只有实行“去编制化”改革，才能改变医院职工这种人格上的分裂，真正调动职工的主人翁工作态度。

近些年来，受制于编制问题，不少医院在人才引进和储备上很犯愁，只能大量使用临聘人员。只有打破编制的束缚，才能落实公立医院用人自主权，有效解决公立医院专业技术人才培养、引进问题，逐步建立起“岗位能上能下、人员能进能出、岗位能高能低”的竞争性用人机制。同时倒逼医院加强管理，留住人才，为临床核心人才提供更好的发展平台，激发公立医院的发展活力。换句话说，“去编制才能改人事”，在编制的小框框里，医改中的人事薪酬制度改革基本无法施展身手。

在没有了编制的束缚后，医生从“单位人”变为了“社会人”，医院招聘医生不是以编制来招，而是以其社会价值来招。一位医生好与差，主要看其专业技术，看病人的口碑，这样有利于医生把关注点和精力从追求职称转移到提升技术上，最终使患者受益。

如今正在进行的建立分级诊疗制度的医改目标，也要求我们改革用人制度。过去，事业编制的人力资源管理方式导致的结果是上级医疗机构优先获得更好的医疗资源，而基层医疗机构只能获得较差的医疗资源，从而形成病人就医的“崇上倾向”。去编制化之后，随着医疗人才的市场化，基层医疗机构向优质人才打开了一扇扇门，更有利于分级诊疗工作的开展，为医改打开“突破口”。

公立医院取消编制管理，不只是“打破铁饭碗”那么简单。在人才可以自由流动的前提下，医院管理者怎样做好配套改革，怎样有效提升医务人员劳动技术价值，怎样留住人才，怎样在继续维持公立医院公益性的同时实施诊疗服务的合理市场定价等问题，都是必须面对的严峻问题和现实压力。

文/安徽省儿童医院院长金玉莲

整理/通讯员童有兵健康报记者冯立中

加重的医院财务负担怎么减

对医生而言，取消编制是解放医生的一个重要手段，可割除长期以来“体制内体制外命运不同”“同工不同酬”等痼疾，激发医务人员的积极性。同时，医生作为医疗技术的拥有者，如果脱离了编制的束缚，成为一个自由职业者，没有了“铁饭碗”,会更加注重业内口碑，更加为自己的医疗行为负责，对于整体医疗质量的提高有重要意义，所以取消编制在于督促医生更加努力地工作。

对医院而言，目前公立医院的人员是按编制内和编制外来分类管理。在我国，编制是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据，只有在机构编制部门审核同意设置的机构和核定的编制范围内，财政部门才能列入政府预算范围并核拨经费。因此使得目前国家各项收入分配政策只能覆盖编制内人员。医院“去编制化”，可以促进人才自由流动和行业的健康发展。取消公立医院编制化管理，还是事业单位“去行政化”的一部分，减少行政手段对医疗资源的干预，让医院有更大的用人自主权，此前被编制“捆住手脚”的医院会变得更有活力，拨款途径、管理方式也会更加灵活。医院可以根据运营情况和学科发展自主地实施人力资源规划、岗位设置、人员聘用、薪酬设计、人员考核和人才培训，实行全员聘用制度。

另一方面，取消编制实施机关事业单位养老保险缴费制度之后，医院的财务负担将明显加大。以目前实施的机关事业单位养老保险缴费制度，单位需要为员工缴纳20%的基本养老保险和8%的职业年金，但实际上，公务员所在单位需单位缴纳的部分还是由财政买单，而医院则需要真金白银地划出这笔钱。取消事业编制后公立医院的财务负担进一步加大。尤其是随之而来的编制与养老、社保等相衔接引发的现实和长远问题，以及在引进高层次人才时，还需要一系列相关政策性配套改革文件的出台和支持。

对政府而言，医生去编制化后收入如何保证？

医生去编制化，医疗市场去行政化，要让医疗服务在巨大的医疗市场中获得生存的资本，否则没有编制的医生将很难生存。而放开医疗市场，公立医院公益性如何保持？医改首先应当解决的问题是，杜绝以药养医后医院的经费来源问题，如果不能通过预算的方式得到政府的资金支持，三甲医院只能通过过度医疗甚至是牟利的方式解决生存问题，就会出现医疗价格走高趋势。所以坚持公立医院公益性为重要目标的医改，政府投入对医生收入、医院的生存具有重要的意义。

改革涉及利益众多，政府高昂的投入、分级诊疗新秩序的形成、民营医疗体系的建立、私立医院如何管理等问题亟待考虑周全的顶层设计和完善的配套措施。因此，公立医院去编制化不能单兵突进，须与事业单位改革、人事制度改革同步进行。目前，医院运行新机制还未建立，养老并轨还在推进过程中，去编制化改革还得循序渐进。

文/大连医科大学附属第二医院院长赵作伟

整理/健康报记者阎红

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