患者死于急性心梗，医院担责合理吗？

某医疗机构在一例急性心梗患者死亡的案例中承担了20余万元的赔偿责任，是否真的存在医疗过错？具有借鉴意义吗？您怎么看？

作者：宋绍辉

来源：新浪博客

众所周知，急性心肌梗死病情凶险，患者死亡率高，但早期症状隐匿，往往未能引起医务人员的足够重视，从而产生种种纠纷。以下这例案件或许正是临床工作中的缩影——孰是孰非暂且不论，先让我们一同回顾当日的诊疗进展：

诊疗概况

某，女，60+岁，因活动后胸闷一日于20XX年2月20日就诊于某三甲医院心血管内科。患者于入院前一日上楼时出现胸闷不适，每次发作持续约1h，不伴有心前区疼痛、气促、呼吸困难。既往有“高血压”“反酸”病史。

入院时体格检查未见明显异常，9：59查心电图“怀疑前纵膈部梗塞，轻度心电轴偏转”（V1、V2导联ST段抬高）；

查心脏彩色超声：“升主动脉、主动脉内径正常，各房室内径大小正常，室间隔左室后壁不厚，运动未见明显异常，各瓣膜心态启闭未见明显异常，CDFI：心内水平未见异常血流信号。EF60%。”

查磷酸激酶同功酶（CKMB）7.21ng/mL（参考值0~5），肌红蛋白MYO437.43ug/L（参考值0~110），超敏肌钙蛋白0.320ng/mL（0~0.78）。查B型尿钠肽前体（PRO-BNP）143pg/mL（参考值＜125），查肝肾功能、电解质等未见明显异常。总胆固醇4.22mmol/L，三酰甘油4.22mmol/L，高密度脂蛋白1.66mmol/L，低密度脂蛋白2.54mmol/L。

入院后初步诊断为：1、胸闷待查：冠心病？；

2、高血压病3级，极高危。予以阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg、单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，硝酸甘油0.5mg舌下含服等治疗。

当日19：00复查心梗三项，查磷酸激酶同功酶66.32ng/mL，肌红蛋白MYO873.82ug/L，超敏肌钙蛋白22.903ng/mL，予以皮下注射低分子肝素钙0.4mg，硝酸甘油20mg持续泵入。

2月21日复查心梗三项，查磷酸激酶同功酶97.18ng/mL，肌红蛋白MYO147.58ug/L，超敏肌钙蛋白＞50ng/mL，口服盐酸曲美他嗪片、盐酸贝那普利片及静脉滴注注射用复合辅酶、复合磷酸氢钾注射液等治疗，患者病情相对稳定。但23日患者出现呕吐，不能进食及夜间呼吸困难，26日后患者出现腹泻，并有抽搐、呼吸困难加重。

2月27日予以泮托拉唑片、铝碳酸镁片，开始出现血压下降；当日15：00血压为85/59mmHg，3月1日01：30血压为74/52mmHg，呼吸困难严重，查B型尿钠肽前体21505pg/mL，但未予以相应治疗，3月3日03：00血压为70/50mmHg，当日9：20抽血查电解质：钾5.75mmol/L，钠122.30mmol/L，氯89.10mmol/L，钙1.64mmol/L，镁1.23mmol/L，磷3.41mmol/L。

10：00患者下床解大便时呼吸困难加重，全身湿冷，呼吸40次/分，心率89次/分，血压60/41mmHg，予以多巴胺等治疗，并将患者转入重症监护科治疗，予以机械通气及碳酸氢钠、肾上腺素等药物治疗，无效，当日21时左右宣布患者死亡，终止治疗。

那么，在这次医疗中存在哪些过错行为呢？

患者入院时感胸闷，每次持续约一小时，查心电图可疑心梗，查肌钙蛋白正常，但肌红蛋白及碱性磷酸肌酸同工酶增高，有心肌坏死的初步证据，此阶段为疑为急性心肌梗死，入院当日19：00查肌钙蛋白22.903ng/mL，证明已经发生心肌坏死，结合心电图表现，证实在院期间发生了急性ST段抬高型心肌梗死。此后病情不断加重，医院没有及时采取救治措施，没有妥善护理患者，促使了患者的死亡。

（一）入院当时没有及时采取有效的抗血小板及抗凝治疗

患者于2月20日入院时查心电图即存在V1至V5导联ST-T段抬高，肌红蛋白明显升高，磷酸激酶同功酶也有升高，尽管肌钙蛋白不高，但急性冠脉综合征诊断明确。医院处理错误，此时应立即予以嚼服阿司匹林300mg、硫酸氢氯吡格雷片300~600mg及皮下注射低分子肝素钠，静脉滴注硝酸甘油及持续吸氧等措施。

（二）入院后没有密切监测肌钙蛋白的变化，没有及时诊断急性ST段抬高性心肌梗死

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》要求，对于疑似心梗患者，应当“入院后即刻、2~4h、6~9h、12~24h测定血清心脏标志物。”

（三）没有及时确诊急性ST段抬高型心梗，没有进行心肌再灌注治疗

该患者于上午10：00左右入院，入院后即查肌钙蛋白处于正常范围，入院时没有明确心肌坏死的依据，但19：00肌钙蛋白显著升高，证明发生急性ST段抬高型心梗为当日10：00~19：00内。

医院在该时间窗内没有及时明确诊断，也没有采取再灌注治疗（溶栓或PCI），仅予以静脉滴注硝酸甘油，这是导致患者急性心肌梗死不断加重并导致死亡的主要原因。

（四）没有及时予以氧疗，没有及时纠正心功能不全

2月23日后患者出现夜间呼吸困难，2月27日复查超声心动图发现升主动脉增宽，左房增大，左室心尖部及室间隔中下1/3室壁变薄，运动减低，三尖瓣可见轻-中度反流，LVEF46%，超声诊断：1、符合心梗声像图改变；2、左心功能降低。

患者临床症状及相关辅助检查均提示发生了急性左心功能不全，应当予以减少液体入量及予以利尿剂减轻心脏符合，并予以强心药物治疗。由于没有及时纠正心功能不全，导致患者病情突然加剧。

（五）没有及时发现并处理电解质失衡

复合磷酸钾主要用于完全胃肠外营养疗法中的磷补充剂，并不适用于急性心梗患者，医师对饮食正常的患者应用此药物时应当注意发生急性高磷血症。在患者出现呕吐、腹泻、甚至抽搐时这些低钙血症症状时没有预见到可能发生的电解质失衡，也没有及时复查电解质，仅仅予以泮托拉唑等药物对症治疗，导致丧失了纠正电解质失衡的时机。

频繁呕吐、腹泻及抽搐导致患者不能静卧休息，加之没有及时予以吗啡等镇静治疗，加重了患者的心脏负担。

最终的司法鉴定结果为：

由于医院没有及时采取有效地抗血小板及抗凝治疗，且在急性心梗发生的时间窗内没有采取再灌注治疗（溶栓或PCI），导致心肌缺血持续加重，心肌梗塞范围不断扩大，并没有及时吸氧。医院的上述医疗过错是患者死亡的重要原因，与患者死亡具有因果关系，医院应承担相应的责任。

此案经司法鉴定，医院存在医疗过错，参与度为40~60%。

界友大家谈：

对于急性心梗患者而言，时间就是生命、时间就是心肌。您认为上述鉴定结果合理吗？

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