肝癌手术复发，应该怎样治疗？

●手术切除后复发的肝癌有哪些特点？

首先，与乳腺癌、肺癌等其他肿瘤相比，肝癌的术后复发率相对较高：一般术后3年的复发率约为40%~50%，术后5年的复发率则高达60%~70%。

其次，复发的肝癌病灶通常不止一个，会多部位、多肝段的复发：一种情况是肝癌患者手术切除前不存在肝硬化，但肿瘤已经侵犯到肝脏的小血管和微血管，即便手术已经把可见的肿瘤切除了，但小血管、微血管里的癌细胞仍会在多个位置形成复发肿块；另一种情况是患者感染了乙肝或丙肝病毒，在肝癌的基础上还合并有肝硬化，这类患者的肝脏中除了可见的肿块，还隐藏有许多难以发现的微病灶，等做完手术后，这些微病灶受到手术的刺激作用，会像雨后春笋一样，很快生长起来。

●术后复发的肝癌可以用哪些方法治疗？

一是再次手术切除：手术可以处理复发肿瘤，但因为复发后的肝癌往往有很多个，再次手术很难大面积切除肝脏，也很难切除干净；另外，患者之前做过一次手术，再次手术会再伤元气，这种情况下，很多患者不愿意再次手术，希望可以通过其他方式治疗。

这就要提到肝癌患者的第二种选择——微创治疗，包括以下几个方面：

一种是肝动脉化疗栓塞术（或肝动脉栓塞术），这种方法是从下肢的股动脉或上肢的桡动脉插一根管子到达肝脏，把供养肿瘤的动脉血管堵上，肿瘤就会发生缺血坏死，同时，通过碘油将化疗药物灌注到肿瘤处，在不影响周围正常肝组织的情况下，可以进一步杀死肿瘤细胞；

第二种是化学消融，通常是在B超或CT的引导下，向肿瘤里注射无水酒精，使细胞迅速脱水、蛋白质变性凝固，从而杀死肿瘤细胞，但这种方法目前应用比较少了；

第三种是物理消融，包括射频消融和微波消融，也是在B超或CT引导下，通过穿刺针的产热作用，将肿瘤细胞杀死。

除上述方法之外，还有我们熟知的放化疗。化疗包括全身化疗和局部化疗，局部化疗就是上面说到的肝动脉化疗栓塞术，而全身化疗的有效率不足10%，并且副反应严重，多数患者都不会选择。放疗通常作为补充治疗，对于特殊位置（如血管内、胆道内或邻近大静脉）的肝癌，无法实现微创治疗，或微创不能处理干净，可以选择放疗。

●微波消融是如何治疗肝癌的？

一般来说，患者在局麻状态下，医生通过B超或CT引导，将穿刺针穿到肿瘤内部，连接微波发生装置，产生热量，把癌组织的中心、周边及外缘1公分左右的正常组织杀掉，以确保肿瘤清除干净、防止复发。

肝癌微波消融示意图

由于复发的肝癌通常有多处肿瘤，所以需要多次进针，5分钟左右消融一处病灶，如果肝脏内有四五个病灶，加上中间调针的时间，一个半小时就可以处理干净了。

另外，因为肿瘤病灶多是球形，一次进针往往只能消融肿瘤的一个长轴，所以为了清除彻底，消融过程中要多次调针，从不同角度全方位消融肿瘤，患者不需要多花第二根微波针的钱。

●微波消融能把复发的肝癌清除干净吗？

微波消融有升温快、消融时间短、重复操作性强、患者痛苦比较小、适用于装起搏器和支架的患者等诸多优势，对于小肝癌和早期肝癌来说，微波消融是可以跟手术切除和肝移植并列的根治性手段。

根治性消融是指消融4~6周后，在影像学（如核磁共振、CT、增强核磁共振或增强CT）下找不到肿瘤组织，也就是临床治愈，这跟与大家认为的根治——“彻底好了，以后再也不复发了”还不一样。因为肝癌本身就有易复发的特点，无论是做手术、肝移植，还是消融，都存在复发的可能，我们只能在治疗时尽可能将肿瘤组织清除干净，维持较长时间的不复发状态。

那什么样的肝癌能获得根治性消融？一般来讲，3个病灶以下、最大直径不超过5公分、不侵犯血管及胆道，并且没有淋巴结转移，没有远处转移（肺、骨、肾上腺和脑等部位）的复发肝癌，微波消融后是可以达到根治的；如果是多个病灶，一次微波消融无法全部根治，往往需要两次或者三次逐步完成。

还有一种情况是姑息性消融，指的是部分消融或不完全消融。有些患者的肿瘤比较大，单个病灶在5公分以上，有的甚至十几公分，很难实现根治，这种情况我们会先消融一部分肿瘤，接下来再把剩下的部分清除掉，最终有可能实现根治。对于门静脉内长了癌栓的患者，可能经过一次次的消融，也无法实现根治，最终也只能是姑息性消融。姑息性消融虽然不能彻底清除复发肝癌，但能明显减慢肿瘤生长，缓解患者的疼痛，减轻患者的心理压力，很大程度地改善患者的生活质量，延长生存期。

●微波消融效果好不好、最终恢复情况与什么有关？

这主要包括几个方面的因素：

第一，患者的身体情况：包括饮食、睡眠、体力状况等，如果患者的身体情况良好，微波消融后恢复就会很快；

第二，肿瘤大小：肿瘤越大，患者做微波消融的效果越不好，治疗后恢复也越慢；

第三，肿瘤部位：如果肿瘤长在离心包、胃肠道、胆囊等重要脏器比较近的地方，消融时为了保护周围脏器，会影响消融效果；

第四，复发肿瘤处于早期、中期还是晚期：如果肿瘤已经侵犯到血管、胆道和淋巴等部位，甚至已经发生了远处转移，微波消融的效果会大打折扣。

肝癌手术切除后复发，如何进行微波消融？

●所有的肝癌复发患者都能做微波消融吗？

对于肝癌复发的患者来说，只要肝脏内的肿瘤病灶与心包、肠管等重要器官离得不是太近，就可以做微波消融；对于那些离得很近的肝癌，也可以将5%的葡萄糖灌注到肝脏与腹腔、胸腔或心脏的间隙里，把重要脏器推开，等做完消融后再把水抽出来，以达到既保护周围脏器，又能根治性消融的目的。

有患者会问，到医院检查后发现甲胎蛋白很高，有时候高达1000以上，还能做微波消融吗？其实，甲胎蛋白高并不是微波消融的禁忌，无论其水平是几万、还是十几万，都可以做微波消融。

但是，如果患者身体状况很差，如感染没有得到控制、凝血功能很差、血小板比较低、肝功能状态很差等等，消融后很容易发生严重的并发症，因此不建议立即做微波消融。对于这类患者，可以先通过保肝退黄、输注血小板、补充血浆、补充凝血因子等方法，等身体状况好转后，再进行微波消融。另外，对于复发肿瘤长在血管内、胆道内的患者，也不适合做微波消融。

●单用微波消融能治好吗？需要联合治疗吗？

微波消融不是万能的，它和射频消融治疗一样，需要联合治疗。一般我们在做微波消融之前，都会给患者做肝动脉化疗栓塞术，一是用来减少肿瘤的血供，降低治疗过程中肿瘤破裂的风险；其次，做化疗栓塞时会打碘油，它在CT下可以显影，能更好地定位肿瘤；再者，提前做介入栓塞治疗，还有利于减少微波消融的副反应。对于合并门静脉癌栓的肝癌患者，也可以联合分子靶向药物进行治疗，这样效果更好，不过靶向药最好在消融后5~7天再开始吃，以避免副反应叠加，给患者带来不适。

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